Dyra ADL-intyg gör det svårare att få stöd och bidrag

Det har blivit svårare att få ADL-bedömningar utförda, trots att detta ofta krävs för att få stöd och ersättning vid funktionsnedsättning.

I en videointervju beskriver Anna Barsk Holmbom svårigheterna att få ADL-intyg, och ger tips och råd.

– Detta måste vara regioners och kommuners skyldighet att erbjuda, kommenterar Nicklas Mårtensson, ordförande för Funktionsrätt Sverige.

Även Sveriges Arbetsterapeuters ordförande Ida Kåhlin kommenterar: ”Detta är ett systemfel.”

Se videointervjun om ADL-intyg

Aktiviteter i daglig livet

ADL står för aktiviteter i daglig livet och visar hur personen fungerar, eller är begränsad, i en mängd olika dagliga aktiviteter. Kan du till exempel klä på dig själv, laga mat och handla?

Ofta är det en arbetsterapeut som utför bedömningen och skriver intyget.

ADL-intygen är ofta avgörande för hur Försäkringskassan eller kommunen bedömer ditt behov av stöd, exempelvis i form av personlig assistans, eller ersättning, exempelvis omvårdnadsbidrag.

Hon Försäkringskassan används begreppet ”DFA-kedjan” för att beskriva diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning – DFA.

Oftast är det inte så att myndigheten kräver att ADL-intyg tas fram, men om de inte bifogas en ansökan är risken stor att ansökan avslås.

Bara om myndighet begär

På senare tid har det blivit svårare att få ett ADL-intyg utfärdat av kommunens eller regionens arbetsterapeuter eller andra specialister.

– De har fått strikta order om att inte skriva ADL-intyg om det inte finns en begäran från kommunen eller Försäkringskassan, då vet man att man får betalt för intyget, säger Anna Barsk Holmbom, expert och rådgivare inom personlig assistans.

För att få ett ADL-intyg kan det krävas att man vänder sig till privata arbetsterapeuter, och då kan den enskilde drabbas av kostnader på 10 000 kronor.
– Det ser säkert olika ut i olika regioner, säger Anna Barsk Holmbom.

ADL-intyg eller läkarintyg?

Räcker det inte med ett vanligt läkarintyg?
– Läkaren får absolut inte intyga assistansbehovet. Försäkringskassan brukar inte bli nöjd om läkaren säger att det behövs assistans all vaken tid, till exempel. Läkaren ska bedöma funktionsnedsättningen och funktionsbortfallet. Ofta är det viktigare att ha en bra ADL-bedömning än ett läkarintyg, säger Anna Barsk Holmbom.

Att själv göra en detaljerad beskrivning av aktivitetsbegränsningarna har inte alls samma tyngd som ett intyg från en arbetsterapeut. Visst är det bra att få med beskrivningar från assistenter, skola, daglig verksamhet etcetera för att styrka de egna uppgifterna, men det har inte samma betydelse som ett intyg från en oberoende specialist.

Därför har det blivit svårare att få intyg

Varför har det då blivit svårare att få hjälp med ADL-intyg?

Anna Barsk Holmbom tror att det beror på att efterfrågan på ADL-intyg har ökat kraftigt, eftersom det har blivit svårare att få stöd, och därmed viktigare att ha en utförlig beskrivning av aktivitetsbegränsningar.

– Den enskilde är tvungen att ha intyg för att beviljas assistans eller andra LSS-insatser, och det räcker inte med gamla intyg eller för annan insats, de ska vara nya och för den specifika insatsen. Försäkringskassan har varit dålig på att återanvända de intyg som redan finns, säger Anna Barsk Holmbom.

Väger tungt i domstol

ADL-intyg är särskilt viktigt att ha om beslut överklagas till domstol.

– I domstol kan intyget betyda jättemycket, och då kan det vara värt att betala privat. Men det är oerhört sorgligt om det ska bli en klassfråga om man ska få rätt till personlig assistans eller annan insats, eller bidrag, säger Anna Barsk Holmbom.

Hur används ADL-intyg?

ADL-intyg förekommer inom många olika former av stöd och ersättningar, som personlig assistans, hemtjänst, bostadsanpassningsbidrag, bilstöd, parkeringstillstånd, omvårdnadsbidrag och hjälpmedel. ADL-intyg kan även ha betydelse för att få försäkringsersättning. Intyget täcker personens aktiviteter inom exempelvis hygien, förflyttning, mathållning, kommunikation och kognition.

Det är inte alltid lätt att hitta rätt specialist för att få ett ADL-intyg. Ofta är det arbetsterapeuter inom vården (regionen) eller kommunen som skriver sådana intyg, men det kan också vara en specialistmottagning eller en privat aktör.

HSLF-FS 2018:54 är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården. Dessa föreskrifter innehåller regler och riktlinjer för hur intyg, inklusive ADL-intyg, ska utformas och vad de ska innehålla.

Hur görs ADL-bedömningen?

ADL-bedömningen görs oftast hemma hos den enskilde. Arbetsterapeuten observerar personens förmåga att göra aktiviteter i vardagen. Exempel på sådana är: gå upp på morgonen, sköta personlig hygien, klä på sig, äta och dricka, förflytta sig, meddela sig med omgivningen och städa, tvätta och laga mat.

Vid bedömningen ska allt vara så likt det vanliga som möjligt. Arbetsterapeuten går igenom problem och möjligheter tillsammans med den enskilde, dels genom att observera, dels genom att ställa frågor. Ibland inhämtas även annan information, till exempel från läkare eller sjukgymnast, vilket dock kräver samtycke.

Det finns ingen mall för hur ett intyg ska se. Däremot finns det ju olika typer av ADL-bedömningar, beroende på funktionsnedsättning och syfte.

Det viktiga är att ADL-bedömningen grundas på observationer för att ha ett bevisvärde.

Vad säger Försäkringskassan om ADL-intyg?

HejaOlika har ställt några frågor till Försäkringskassan. Här besvaras frågorna av verksamhetsutvecklare Therese Hedström.

1. För vilka förmåner hos Försäkringskassan rekommenderas alternativt krävs ADL-bedömning?
Det finns inga förmåner som kräver detta.

2. Hur viktigt är det att bifoga ADL-bedömning med ansökan om personlig assistans?
I sin bedömning av rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan uppgifter om aktivitetsbegränsning, men kräver inte att det bifogas i en ADL-bedömning. Det finns olika bedömningsinstrument som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att de ska kunna beskriva aktivitetsbegränsningar. Bedömning av aktivitetsförmåga och aktivitet i dagliga livet (ADL) kan vara ett bra underlag för att få en beskrivning av aktivitetsbegränsningen.

Generellt kan man säga att omständigheterna i det enskilda fallet avgör hur omfattande informationen i det medicinska underlaget behöver vara. Det sammantagna medicinska underlaget bör innehålla

• Uppgift om diagnos
• uppgifter om funktionsnedsättningen
• uppgifter om aktivitetsbegränsningen
• information om vilka medicinska behandlingar som pågår och som är planerade,
• och hur funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna bedöms utvecklas över tid.

3. Hur ska ett bra ADL-intyg se ut?
Det går inte att ge ett generellt svar på hur en ADL-bedömning ska vara utformad. Det viktiga är att det finns en tydlig beskrivning av de aktivitetsbegränsningar som föreligger i förhållande till ett personligt ADL. Det är av vikt att det tydligt framgår vilka uppgifter som grundar sig på intygsutfärdaren faktiska observationer.

5. Kan Försäkringskassan hjälpa till med att få fram ADL-bedömning?
Tyvärr kan inte Försäkringskassan hjälpa till med att få fram en sådan bedömning. Däremot samverkar Försäkringskassan kontinuerligt med regionerna om vilka medicinska uppgifter vi behöver.

6. Kan Försäkringskassan ersätta den enskilde för kostnaden för ett ADL-intyg?
Inom ramen för assistansersättning kan Försäkringskassan inte ersätta kostnader för medicinska underlag. Kostnad för läkarutlåtanden kan inte heller ersättas genom merkostnadsersättning.

Advokat tipsar om hur man får ADL-intyg

Emilia Liedbeck, advokat på Altius Advokatbyrå, bekräftar att det har blivit svårare att få en ADL-bedömning, och att det är tydliga skillnader mellan olika delar av landet.

– Den som har att bevisa rätt till insats är den enskilde som söker om insatsen. I många regioner upprättar sjukvården endast ADL-bedömning om det kommer på begäran av kommunen eller Försäkringskassan, eftersom sjukvården vill ha ersättning för sin bedömning, säger Emilia Liedbeck.

Hon instämmer också i att det ADL-intyg ofta är viktigare än läkarintyg.

– Läkarutlåtandet styrker funktionsnedsättning och vad den innebär medan ADL-bedömningen styrker själva hjälpbehovet. Det är hjälpbehovet som exempelvis är assistansberättigande och inte funktionsnedsättningen som sådan, säger Emilia Liedbeck.

– Det är framförallt vuxna sökande som har svårt att få en ADL-bedömning. Många barn som är behov av insatser är inskrivna vid habiliteringen. De allra flesta barn- och ungdomshabiliteringar förstår betydelsen av intyg och hjälper gärna till med de intyg som behövs för ansökan vilket även inkluderar ADL-bedömning.

Vad kan man då som enskild göra för att få till en bra ADL-bedömning? Emilia Liedbeck har några tips:

• Om det är svårt att få till en ADL-bedömning är mitt tips att kanske få funktionsnedsättningen bedömd av annan som till viss del kan intyga funktionsförmåga. Exempelvis kan en fysioterapeut intyga vissa funktionsförmågor och behov.
• Om du lyckas få tag i en arbetsterapeut som ska upprätta en ADL-bedömning så tänk på att den bör genomföras via observation i hemmiljön. Om ADL-bedömningen är genomförd via observation i bostaden och det tydligt framgår vad som har observerats har den ett betydligt högre bevisvärde än en ADL-bedömning som upprättas på intervju. En ADL-bedömning som upprättas på intervju har mycket lågt bevisvärde och kommer inte att beaktas.
• Om det är svårt med ADL-bedömning kan man även be skola, daglig verksamhet, korttidsboende eller annan verksamhet där den enskilde vistas i att intyga behovet av hjälp och stöd där.
• Tänk på att även kommunen har arbetsterapeuter. Det händer att arbetsterapeut anställd av kommunen upprättar ADL-bedömning men även då krävs det ofta en beställning av myndigheten.

Enskilda bollas runt – får inte stöd man har rätt till

Att det är stora problem med ADL-bedömningar – och därmed också rätten att få lagstadgade stöd – bekräftas även av ”krångelombudsman” Malin Johnsson i Helsingborgs kommun. Frågan har varit aktuell i flera år, men utan att få någon lösning.

Krångelombudsmannen beskriver problemen så här:

Flera personer berättar att det råder osäkerhet kring vilka rutiner som gäller för ADL-bedömningen i Helsingborg. Bedömningen ska genomföras av en arbetsterapeut, men vem ansvarar för att en sådan blir gjord? Personerna berättar att de bollas runt mellan kommunen och vårdcentralerna inom region Skåne och att man ingenstans får tydliga besked. När gör kommunens arbetsterapeuter ADL-bedömningen och när gör de det inte? Har kommunens handläggare som utreder ansökningar om personlig assistans ansvar för att hjälpa sökande genom att boka tid hos arbetsterapeut, eller ska den sökande själv boka sådan tid? Om den sökande själv ska boka tid, hur ska denne göra för att boka? På stadens webbplats saknas information, vilket får konsekvensen att personer som inte har insatser sedan tidigare inte har någonstans att vända sig för att få ADL-bedömningen gjord.

Ärendet lyftes av krångelombudsmannen i slutet av 2019. Redan då var problemet egentligen redan känt. Våren 2023 råder fortfarande otydlighet kring vart personer som behöver en ADL-bedömning ska vända sig, i de fall då man inte har kommunala hemvårdsinsatser sedan tidigare. Människor i en redan svår livssituation faller fortfarande mellan kommunens och regionens stolar.

Flera personer i den här situationen har upprepade gånger varit i kontakt med krångelombudsmannen. De berättar om en moment 22-situation då de inte kan få fram de underlag som behövs för att kunna ansöka om stöd som de, i många fall, har rätt till.

Helsingborg arbetar genom kommunsamarbetet Skånes kommuner för att gemensamt komma till klarhet i ansvarsfrågan. Är det kommunerna eller regionerna som ska erbjuda ADL-intyg till dessa personer? Oberoende jurister är anlitade för att tolka lagstiftningen. Juristerna har efter sin granskning kommit till slutsatsen att det är regionernas ansvar att erbjuda ADL-bedömning till personer som inte redan är beviljade kommunala hemsjukvårdsinsatser.

Helsingborgs stad arbetar vidare genom Skånes kommuner för att förmå regionen att ta sitt ansvar för personer i den här situationen. Det är fortfarande lite av ett lotteri för en invånare om de kontakter som man tar inom vården i praktiken kommer att erbjuda ADL-bedömning när så efterfrågas. Så ska det inte vara. Arbete för att få en samsyn i hela vårdapparaten fortsätter genom den regionala samrådsgruppen för rehabilitering i Skåne. En lösning skulle kunna vara att region Skåne gör som Region Västra Götaland och erbjuder ADL-intyg på ett par olika platser inom regionen.

Funktionsrätt: Alla måste erbjudas ADL-bedömningar

– Det är lätt att förstå att man i desperation känner sig tvungna att betala för ADL-bedömningar. Detta ska vara regioners och kommuners skyldighet att erbjuda, säger Nicklas Mårtensson, ordförande för Funktionsrätt Sverige.

– Det får inte bli en klassfråga om man ska få rätt till personlig assistans eller annan insats. Dessutom ska utgångspunkten även i fortsättningen vara att funktionsnedsättningen inte ska medföra några merkostnader. ADL-bedömningar bör vara lika över hela landet och kostnaden och väntetiden bör hållas nere till ett minimum.

Mårtensson menar också att Försäkringskassan borde kunde återanvända tidigare inlämnade intyg. Det skulle spara både tid, kostnader och onödig oro.

– Dessutom bör det medföra en stor vinst genom långsiktiga beslut för personer som har varaktiga funktionsnedsättningar. Det finns flera skäl att undvika onödiga omprövningar och kortsiktiga beslut. Dessa ökar på den redan alltför långa kön för att få ett ADL-intyg.

Vad tycker Sveriges Arbetsterapeuter?

Ida Kåhlin, ordförande för Sveriges Arbetsterapeuter, kommenterar:

”Det skiljer sig väldigt och beror på vad som lokalt ingår i uppdragsbeskrivningen för arbetsterapeuter när det gäller försäkringsmedicinska intyg. Vi vet att i Västra Götaland-regionen har man bestämt att det inte ingår i det ordinarie uppdraget för primärvårdsarbetsterapeuter att skriva den sortens intyg för assistansersättning. Däremot så finns det där särskilt upphandlade leverantörer som har det uppdraget.

På andra håll är det inte så, när läkare gör bedömning att de behöver inhämta ytterligare information så görs det av den arbetsterapeut som finns i verksamheten. Det är så vi har trott att det fungerar överlag. Men vi ser att det här är ett område som skulle behöva uppmärksammas mer och vi skulle behöva en bättre överblick över skillnaderna.

Det är så klart personer med funktionsnedsättning som hamnar i kläm, men också arbetsterapeuter som inte kan erbjuda ADL-bedömningar. Det finns inte tid, och det finns inte deras uppdragsbeskrivning, fastän de har kompetens att göra det.

Detta är ett systemfel. Det är ett glapp mellan olika lagar; hälso- och sjukvårdslagen och LSS. Man kan diskutera vem som ska säkerställa att det finns möjlighet till intyg. Om det är hälso- och sjukvården, då måste det vara tydligt. Om det är Försäkringskassan, då måste Försäkringskassan säkerställa att det finns arbetsterapeuter man kan vända sig till.

Det känns orimligt där personen med funktionsnedsättning får betala 10 000 kronor, men vi har förstått att det kan förekomma. Att leva med funktionsnedsättning innebär ju extra kostnader för individen som i det här fallet kan tyckas anmärkningsvärda.

Det här är ett exempel på den ojämlika rehabilitering som vi inom Sveriges Arbetsterapeuter har uppmärksammat. Det finns idag ingen styrning som ger ett jämlikt system. Här blir det extra komplext, eftersom det även berör Försäkringskassan, en statlig myndighet. Här borde finnas bättre förutsättningar för ett jämlikt system.

Det finns flera frågor av funktionsrättskaraktär som hamnar i glappet mellan hälso- och sjukvård och funktionshinderspolitik. Det gäller även hjälpmedelsfrågan. Det betraktas som funktionshinderspolitik men förutsättningarna skapas inom hälso- och sjukvården. Personer med funktionsnedsättning hamnar i kläm, i gränslandet mellan olika lagrum.

Arbetsterapeuter har kompetens att göra bedömningar med hög kvalitet som intygar behovet av stöd i vardagen. Det måste in i arbetsbeskrivningen så att arbetsterapeuten ges förutsättningar att göra det här. Vi måste anpassa verksamheten efter det.

Det är klart att det är en etisk stress för arbetsterapeuter att behöva säga nej, för att det inte ingår i arbetsuppgifterna, samtidigt som man vet att man skulle kunna hjälpa till.”

Företaget som säljer ADL-bedömningar: Samhället borde bekosta

Rebecka Segelstad är vd och grundare av företaget Segelstads Rehab som erbjuder ADL-bedömningar till enskilda som nekats detta av regionen eller kommunen. HejaOlika har ställt 7 frågor till henne.

Hur vanligt är det att den enskild köper en ADL-bedömning?
– Vi gjorde cirka 60 ADL-bedömningar 2023 och är redan uppe i 30 i år. Det är väldigt vanligt att vi får uppdraget efter att en offentlig aktör tagit fram ett undermåligt underlag, tyvärr. En aktör som inte är insatt i komplexiteten i dessa utredningar bör inte göra dem.

Varför tror du att denna utveckling sker?
– Jag har inte satt mig in i vad detta beror på, men det är beklagligt att utsatta människor blir drabbade. Vår bild är att fler och fler nekas assistans.

Vilka grupper är det som kommer till er för att göra ADL-bedömningar?
– Det är framförallt personer som söker om assistans, eller som fått sitt beslut indraget, alternativ behöver utöka assistanstimmarna.

Stämmer det att priserna ligger på 10 000-12 000 kr för ADL-intyg?
– Ja, våra bedömningar ligger i den prisklassen. Det beror på att det är väldigt tidsödande att göra dessa intyg. Det är av största vikt att det blir bra och varje moment och delmoment ska observeras, och dokumenteras. Vi har en egen mentor inom ADL som utbildar våra arbetsterapeuter, granskar bedömningarna och ständigt är uppdaterad juridiskt. Vi har även kopplat ADL-taxonomin till den senaste juridiken. Vi tar också löpande in utbildning av LSS-kunnig advokat för våra arbetsterapeuter. Vi gör också bedömningen snabbt vid behov, ibland inom ett par dagar om det är kris, vilket det ofta är.

Hur brukar era kunder lösa kostnaden?
– Det är oftast assistansbolaget eller en advokatbyrå eller juristbyrå som bekostar intyget.

Har du några tankar om hur dessa problem med ADL-bedömningar kan lösas så att alla som behöver ADL-bedömningar kan få det utan höga kostnader?
– Ja, i den bästa av världar skulle ju det offentliga bekosta detta, i synnerhet om de varken har tiden eller kompetensen själva.

Hur ser du allmänt på frågan?
– Jag tycker detta är väldigt problematiskt. Det känns i hjärtat att neka någon i stort behov som inte har råd, och vi hör ofta om fruktansvärda situationer, i synnerhet när det handlar om barn. Det är samhällets mest utsatta personer som drabbas, och personligen tycker jag att det är beklagligt att vi som företag ska göra dessa bedömningar. Nu när vi ändå gör det så ska vi göra de bästa, objektiva bedömningarna som är möjligt, säger Rebecka Segelstad.