Efter IVO:s beslut – vad är rätt och fel om anordnaransvaret?
Två begrepp är centrala i IVO:s beslut att återkalla Humanas tillstånd att bedriva personlig assistans.
Dessa två begrepp är ”anordnaransvar” och ”arbetsgivaransvar”.
I denna artikel analyserar Jessica Gustavsson, advokat på C J Advokatbyrå, en del av det som ingår i anordnaransvaret och resonerar kring beslutet från IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Vad innebär anordnaransvar?
Vad innebär egentligen det ansvar som IVO talar om? Och går det egentligen att fullgöra sitt anordnaransvar och arbetsgivaransvar till fullo? Men kanske framförallt – kan det verkligen krävas att assistansanordnare arbetar för att dagligen kontrollera riktigheten av assistansbeslut?
Ansvarsområdena är stora och svårnavigerade, varför vi gör bäst i att dela upp vår vandring genom regelverket. Vi börjar med anordnaransvaret.
Med ”anordnaransvar” menas en rad olika saker. Vi får inte någon närmare rättslig definition av begreppet från IVO när de påstår att detta brister. Å andra sidan ska en tillståndspliktig verksamhet ha fullgod insikt i lagar och regler som gäller för verksamheten, så det går ju att hävda att sådana verksamheter inte ska behöva en förklaring av sitt ansvar från tillsynsmyndigheten.
LÄS MER: Alla artiklar om IVO:s beslut att återkalla Humanas tillstånd
God kvalitet
– 6 § LSS: Verksamheten ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra samhällsorgan och myndigheter
Här nämns kravet på kvalitet för första gången i LSS och tydliggör alltså direkt vikten av ordentlig efterlevnad av gällande rätt och beslut, vilket är det kvalitet betyder. Senare i samma lagbestämmelse nämns kravet på att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (det systematiska kvalitetsarbetet).
I IVO:s beslut nämns bristande efterlevnad av gällande rätt och beslut, men IVO påstår också att bolaget uppvisat bristande förmåga att systematiskt och fortlöpande utveckla kvaliteten i verksamheten (för att komma till rätta med dessa brister).
Att verksamheten är av god kvalitet och arbetar aktivt med att komma tillrätta med brister är kanske enklare sagt än gjort. Ett effektivt kvalitetsarbete måste engagera hela organisationen; alla måste bidra med ”brister” för att det ska finnas något att analysera och lära av. Jakten på brister får heller inte ske på ett sätt som kränker brukarens rättigheter, vilket vi kommer att gå in på strax.
Samverkan
Även kravet på förmåga att samarbeta nämns i denna lagbestämmelse. Av naturliga skäl är det mycket viktigt för brukaren att berörda aktörer samverkar utifrån brukarens bästa intresse, och inte utifrån egenintresse.
I IVOs beslut kritiseras, framförallt genom kommunanmälningar, sättet bolaget påstås ha hanterat sin samverkansskyldighet i vissa fall. Det finns i regel alltid två sidor av en konflikt, varför vi inte här säger vem som har rätt. Det jag dock vill påpeka är att när anordnare och myndighet – eller för den del kommun och region – möter varandra på ett sätt som kan skapa konflikt, riskerar brukaren att få sina rättigheter åsidosatta. Det ska inte finnas något intresse som står över brukarens rättigheter som ska kunna föranleda de professionella aktörerna att brista i sin samverkansförmåga.
Personlig integritet vs kontroll
– 6 § LSS: Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges.
Här ser vi en klar begränsning i vad en assistansanordnare kan göra inom ramen för sitt systematiska kvalitetsarbete och i uppföljningen av sitt assistansutförande. Jag ser exempelvis att IVO påpekar att bolaget inte genom så kallad egenkontroll skapat sig insyn i assistansen för att kunna lämna korrekta uppgifter i tidsredovisningen och iaktta sin anmälningsskyldighet gentemot Försäkringskassan (110 kap. 46 § SFB). Här blir jag fundersam.
Socialstyrelsen definierar ”egenkontroll” som systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem (det vill säga rutinkatalog). Egenkontrollen ska ske enligt vad som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Som exempel på vad egenkontrollen kan avse, nämner Socialstyrelsen granskning av dokumentation och undersökning av attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet.
- Å ena sidan ska alltså assistansanordnaren göra den egenkontroll som krävs för att säkra att assistansbesluten efterlevs.
- Å andra sidan nämns inte någon kontroll av brukaren och en egenkontroll där exempelvis brukarens hälsotillstånd kontrolleras måste anses strida mot vad som sägs i 6 § LSS om respekt för den enskildes integritet.
Här måste alltså IVO själv läsa lagen, hela lagen, ihop med föreskrifterna och ge instruktioner till branschen som faktiskt bidrar till regelefterlevnad (kvalitet). Att försöka hitta stöd i regelverket för ett syfte IVO vill driva, i detta fall syftet att underlätta för Försäkringskassan att minska antalet oriktiga assistansutbetalningar, är inte acceptabelt.
Självbestämmande vs assistansbeslut
– 7 § andra stycket LSS: Den enskilde ska genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade. De ska anpassas till mottagarens individuella behov samt utformas så att de är lätt tillgängliga för de personer som behöver dem och stärker deras förmåga att leva ett självständigt liv.
Kanske är detta en bestämmelse som ställer till med mycket oreda i assistansen. Begreppet ”kvalitet” låter ju som brukarnöjdhet, och vi måste gräva oss ner i Socialstyrelsens föreskrifter för att förstå att kvalitet egentligen handlar om regelefterlevnad men också beslutsefterlevnad.
Däremot är 6 § och 7 § andra stycket LSS mycket tydliga med att assistansen ska anpassas utifrån brukarens individuella behov. När ingenting annat är sagt, och när 6 § LSS talar om största möjliga inflytande och självbestämmande, måste det vara brukaren som gentemot utföraren definierar vilka dessa individuella behov är.
Problem uppstår omedelbart när brukaren definieras sina behov annorlunda jämfört med hur Försäkringskassan eller kommunen bedömt dessa i assistansbeslutet. En grannlaga uppgift för en assistansanordnare att hantera. Vad ska gå först?
Om konsekvensen av att låta brukarens vilja gå först är att myndigheten så småningom kanske kräver tillbaka pengarna, och drar in rätten till assistans, vad är konsekvensen av att låta beslutet diktera utförandet? Att själv få bestämma vem som hjälper, när och på vilket är ju hela grunden i assistansen från dess införande och framåt. Rimligtvis torde ju detta tjäna ett högre syfte än beslutsefterlevnad, när konflikt uppstår?
LÄS MER: ”IVO:s beslut kan försämra vår integritet och vårt självbestämmande”
Vad ska dokumenteras, och varför?
– 21 a § LSS: Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt denna lag ska dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse.
– 21 b § LSS: Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas.
IVO skriver i beslutet att det åligger en assistansanordnare att uppmärksamma ”brister i assistansen” genom att följa upp sociala journaler och genomförandeplaner. Och vidare att man kan prata om assistansen med brukarens personliga assistenter.
Här behöver vi också hålla i åtanke vad lagen faktiskt säger, och vilka följder detta får för anordnarens kontrollansvar. Självklart ska assistansens utförande dokumenteras, men absolut inte i onödan, och inte i syfte att kontrollera om brukaren är så sjuk eller funktionsnedsatt som beviljandebeslutet bedömer. IVO kanske inte tänker på att brukaren har rätt att läsa allting som står i dennes dokumentation. För att vara övertydlig – vi dokumenterar absolut inte i syfte att upptäcka ”fusk”.
Att diskutera brukaren och ”assistansen” vid exempelvis arbetsplatsträffar med personliga assistenter, som IVO skriver i beslutet att anordnaren ska göra, kan nog definieras som sådana faktiska omständigheter och händelser av betydelse, som ska dokumenteras i brukardokumentationen, och inte i arbetsmiljödokumentationen. I så fall är det kanske inte arbetsmiljöarbete som bedrivs vid den arbetsplatsträffen, utan någonting annat som förkläds i arbetsmiljöarbete.
IVO måste vara försiktig i hur myndigheten instruerar branschen att agera. Att råda till en typ av skenhandlingar – där anordnaren hämtar stöd i lag, men för andra syften än vad lagen anger – är uppenbart fel.
Notera för övrigt hur det står omväxlande ”ska” och ”bör” i lagen. Just genomförandeplaner faller inom sådant som ”bör” upprättas enligt Socialstyrelsens föreskrifter.
Det står också att genomförandeplanen i så fall upprättas med hänsyn tagen till brukarens självbestämmanderätt och integritet. Genomförandeplanen innehåller alltså det brukaren bestämmer, förutsatt att brukaren alls ger sitt godkännande till en genomförandeplanen.
Genomförandeplanen ska i alla händelser inte användas som ett kontrolldokument där exempelvis brukarens hälsotillstånd över tid kan granskas av assistansanordnaren.
Tänk också på att dokumentationsskyldigheten gäller över hela LSS-katalogen, och Socialstyrelsen har en handbok för hur LSS-verksamheter kan arbeta med frågan. Detta är ett viktigt påpekande, eftersom det är en mycket främmande tanke att en verksamhet som bedriver korttidsvistelse utanför det egna hemmet löpande skulle kontrollera barnets hälsotillstånd och hjälpbehov, och dokumentera detta i dokumentationen över utförandet. Dessa verksamheter lyder inte under anmälningsskyldigheten, alltså skyldigheten att rapportera in ändrade förhållanden.
- Tanken är alltså inte att assistansanordnaren ska använda sig av dokumentationen i syfte att efterforska ändrade förhållanden som ska anmälas till Försäkringskassan, vilket IVO:s beslut antyder.
- Reglerna för dokumentation är lika för verksamheter med och utan anmälningsplikt.
- För det fall att de anmälningspliktiga verksamheterna ska dokumentera i andra syften än de icke anmälningspliktiga verksamheterna, måste enligt mig en lagändring ske.
Skyldighet att tillhandahålla assistans
– 24 § LSS: Den som har meddelats tillstånd enligt 23 § och som har anlitats för att utföra personlig assistans åt en enskild, är skyldig att tillhandahålla all den assistans för vilken den enskilde har beviljats assistans.
– 26 § tredje stycket LSS: Ett tillstånd att bedriva verksamhet får även återkallas om tillståndshavaren inte tillhandahåller assistans enligt 24 §.
IVO beskriver det som en brist att bolaget utfört assistans i enlighet med gällande beslut.
Utan att närmare gå in på omständigheter i enskilda fall, där bolagets agerande kan ha varit mer eller mindre befogat, är det grundläggande att brukaren får all assistans verkställd. I annat fall kan tillståndet återkallas på denna grund.
Om det enligt IVO är en brist i anordnaransvaret att verkställa assistans i enlighet med beslut, behöver vi ett klargörande från myndigheten hur assistansanordnarna ska resonera kring skyldigheten enligt 24 § LSS och det tydliga beskedet om återkallelse av tillstånd enligt 26 § LSS.
Socialförsäkringsbalken om köp av assistans
Även socialförsäkringsbalken innehåller regler kring anordnaransvaret. Vi gör ett par nedslag.
– 51 kap. 4 § SFB: Assistansersättning lämnas endast under förutsättning att den används för köp av personlig assistans eller för kostnader för personliga assistenter.
Vad är köp av personlig assistans? För att veta det förutsätts en definition av ”assistans” Det lär vara assistans om det avser sådant som nämns i beviljandebeslutet men med god marginal för brukarens individuella behov. Det är utifrån denna ram som assistansuppdraget behöver läggas upp mellan brukare och assistansanordnare. Om brukaren önskar att assistenterna gör ärenden utan brukarens delaktighet eller ägnar sig åt omfattande skötsel av huset/trädgård och liknande, är det naturligtvis viktigt att förklara att detta önskemål går bortom vad som är möjligt att tillgodose. Även om detta är brukarens individuella behov, är det inte assistans.
En begränsning till ”köp” markerar att det finns ett korrekt flöde mellan schemalagd personlig assistent, utfört arbetspass och godkänd tidsredovisning. Alltså, inga spontana passbyten utan att detta först godkännes och dokumenteras av assistansanordnaren.
Återkommande i de återkravsbeslut som IVO nämner i beslutet förekommer att personliga assistenter ska ha varit på annan plats, ofta på annan arbetsplats, än ihop med brukaren.
Detta är ett anordnaransvar som inte någon anordnare kan komma ifrån; trots alla praktiska svårigheter som följer av att övervaka en arbetsplats som samtidigt är en privatpersonens hem där brukaren och den anställde kan vara barn och förälder eller makar. Kravet att veta vem som gör vad och när hänger ihop med kravet på korrekt tidsredovisning.
Om svårigheterna uppfattas som oöverstigliga, finns tekniska lösningar i form av avancerade verksamhetssystem som möjliggör för inloggning och utloggning från arbetspass genom mobilt bank-ID eller QR-koder. Svårigheterna kan dock aldrig åberopas som ursäkt för varför statlig ersättning begärs för assistans som inte utförts eller som utförts av en annan person.
Uppgifter på heder och samvete
– 51 kap. 9 § SFB: Assistansersättning ska beviljas för ett visst antal timmar per vecka, månad eller längre tid, dock längst sex månader, när den försäkrade har behov av personlig assistans för sin dagliga livsföring (beviljade assistanstimmar).
– 110 kap. 4 § SFB: Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete.
– 110 kap. 5 § SFB: När det gäller assistansersättning ska, i de fall uppgifter lämnas av ett ombud, uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på heder och samvete även av ombudet.
– 110 kap. 13 § andra stycket SFB: Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller kravet på heder och samvete, om inte särskilda skäl talar mot det.
Trots att inte någon funktionsnedsättning låter sig sammanfattas till ett hjälpbehov som kan definieras i exakt tidsåtgång, har det kommit att utvecklas en allt mer detaljfokuserad utredningstradition hos Försäkringskassan och kommunen. Med beaktande av bland annat vissa av de återkravsärenden som IVO nämner, men också de hundratals andra återkravsärenden som skapats i nutid, kan det påstås att denna ordning gör det näst intill omöjligt att hantera anordnaransvaret, men också att det skapas en oskälig utsatthet för brukaren som utan omsvep kan benämnas ”fuskare”.
Försäkringskassan ska bedöma brukarens grundläggande behov av hjälp, och se om detta överstiger i genomsnitt 20 timmar per vecka. Om ja, ska Försäkringskassan bedöma brukarens andra personliga behov av assistans och bevilja tillräckligt med assistans för att tillförsäkra brukaren goda levnadsvillkor. Hjälpbehovet ska kunna sammanfattas i timmar enligt lag, snarare minuter och halvminuter enligt beslut.
Härigenom tar sig Försäkringskassan, och även kommunerna, rätten att ställa oerhört detaljerade frågor till brukaren. Brukaren och assistansanordnaren lämnar svaret på heder och samvete.
Brukaren kan inte utan vidare låta bli att svara, det står också i lagen.
Beslutet vs verkligheten
Försäkringskassan samlar alltså uppgifter om faktiska förhållanden som ska lämnas på heder och samvete i dokument om många, många sidor. Ur detta kommer sedan ett beslut; en tolkning av dessa uppgifter och en värdering av om de är värda assistans eller inte, samt i vilken omfattning.
Beslutet kan ligga väldigt långt ifrån verkligheten, vilket kan göra utförandet – som av naturliga skäl måste ske i verkligheten och utifrån brukarens individuella behov – svårt. Här återkommer vi till vad vi diskuterat ovan om 7 § LSS.
- Ett utförande som anpassas för mycket utifrån verkligheten, och alltså hamnar för långt ifrån beslutets bokstav, kan strida mot kravet på att assistansanordnaren ska iaktta beslutsefterlevnad.
- Ett beslutstroget utförande, å andra sidan, kan försätta brukaren i direkt farliga och hälsoskadliga situationer i direkt strid med brukarens rättigheter.
Ett brukarvänligt utförande är en orsak till att Försäkringskassan plötsligt kan anse att assistansersättning betalats ut med för mycket eller oriktigt. Ett brukarvänligt utförande ligger, som nämnts ovan, inom anordnaransvaret. Samtidigt är det korrekt att ett beslut som avviker för mycket från beviljandebeslutet kan komma att avse något helt annat än köp av assistans.
Hur ska anordnaren agera? Det finns ju inte alltid ett alternativ som möter alla kraven. Oaktat att assistansanordnaren är skyldig att kunna lagen, är det en mycket avancerad uppgift att ta ställning till korrekt agerande vid konflikt mellan olika lagbestämmelser. Här måste vi få begära vägledning.
LÄS MER: Ingen har lyssnat på nödropen om bristande dialog och rättsosäkerhet
Ändrade förhållanden
– 110 kap. 46 § SFB: Den som ansöker om, har rätt till eller annars får en förmån enligt denna balk ska anmäla sådana ändrade förhållanden som påverkar rätten till eller storleken av förmånen. Anmälan som gäller assistansersättning ska även göras av assistansanordnaren om denne har kännedom om de ändrade förhållandena. Anmälan behöver inte göras om den handläggande myndigheten har kännedom om ändringen och därför saknar behov av en anmälan.
Som IVO upprepade gånger påpekar i beslutet, finns en anmälningsskyldighet även för assistansanordnare.
Men hur blir det när utredningen av rätten till assistans görs så detaljerad, med mängder av information som samlas in om faktiska förhållanden på heder och samvete, som sedan omvandlas till myndighetens beslut där myndigheten tycks ha en helt annan verklighetsuppfattning?
- Vilka ändrade förhållanden menas då?
- De uppgifter jag lämnade om mina faktiska förhållanden, eller det som myndigheten uppfattade?
- Det som fördes vidare till beslutet, som jag inte känner igen mig i överhuvudtaget?
Påståendet om underlåten anmälningsskyldighet är oftare något som sägs långt i efterhand, än i nutid. Det är något som, genom en dans över olika lagbestämmelser, leder fram till en möjlighet att dra in rätten till assistans och kräva assistansersättning åter. Svårare för Försäkringskassan är att definiera det ändrade förhållandet, på vilket sätt det är hänförligt den enskildes rätt till assistans, när det uppstod och när det borde ha kommit till anordnarens kännedom.
Hälsotillstånd är ju sällan statiskt, ens för en somatiskt och psykiskt frisk person. Funktionsbegränsningar kan än oftare vara fluktuerande.
- Vid många sjukdomar, där exempelvis spasticitet, smärta och uttröttbarhet är symptom, kan den egna fysiska kapaciteten variera beroende på den psykiska styrkan.
- Vid ett gott psykiskt mående och hög motivation kan det gå att trotsa smärta för att få uppleva ökad självständighet.
- Motsatt kan det vid dåligt psykiskt mående och låg motivation vara svårare att prioritera sin önskan att vara självständig, och man tvingas ta mer hjälp.
Om vi låser in assistansbesluten till ett exakt hälsotillstånd och ett exakt hjälpbehov, uppstår ändrade förhållanden i relation till dessa konstant. Försäkringskassan ska kanske översvämmas av anmälningar om ändrade förhållanden, men kan ju då rimligtvis inte sålla ut de ändrade förhållanden som faktiskt innebär en minskning av rätten till assistans.
IVO uttalar sig inte sällan negativt om assistansbolag när de inkommer med anmälningar enligt lex Sarah, och menar att utredningen tyder på bristande insikt i vilka missförhållanden som är anmälningspliktiga. På samma sätt gissar jag att assistansbolag, som alltför ofta anmäler hur utförande av assistans avvikit från beviljandebeslutet, skulle kritiseras; för kränkning av brukarens rättigheter och för bristande förståelse för vad som är anmälningspliktigt.
Utifrån IVO:s beslut, och andra beslut på temat, landar jag ändå i att Försäkringskassan och IVO menar att assistansanordnaren ska ge så gott som dagliga rapporter från assistansens utförande. Brukaren ska ge så gott som dagliga statusuppdateringar avseende sitt hälsotillstånd och sina funktionsförmågor, i vart fall i ärenden om återkrav och tillsyn.
Kanske behöver IVO och Försäkringskassan läsa lagen lite mer noggrant, och inte gå till den för att hitta stöd för en önskad slutsats, och sluta läsa när stödet hittats. Risken är ju då stor, att beslutet blir lagstridigt. Är inte det ännu mer allvarligt, så säg, att statliga myndigheter har otillräcklig insikt i gällande rätt, och härigenom gör sig uppenbart olämpliga i sitt uppdrag?
Det finns fler än ett sätt att göra rätt, som Mamma Mu säger. Eller gör det verkligen det? Ska inte lag och beslut vara så entydiga att det bara finns ett sätt att göra rätt i sitt anordnaransvar i förhållande till brukare och myndigheter? Om det finns fler än ett sätt att göra rätt, ska inte fokus ligga på hur anordnaren agerade i det vägvalet? Fokus tycks onekligen ligga på alla sätt man gör fel. Fel, fel, fel – sa Kråkan….
Om skribenten Jessica Gustavsson
Jag förstod tidigt att jag ville arbeta med juridik, för att jag älskade text. Men som liten trodde jag att jag ville bli domare. När jag väl arbetade på förvaltningsrätten märkte jag snabbt hur det inte passade mig att döma. Det passade mig att argumentera för en sak och för en person. På den tiden hade vi redan haft assistansersättning i familjen i ett flertal år, och när jag fick möjlighet att ta del av LSS-mål på domstolen väcktes ett livslångt intresse.
Jag har arbetat i assistansbranschen, men sedan år 2011 finns jag på C J Advokatbyrå AB. Under resans gång har jag själv fått en helt unik son med autism som dagligen ger mig obeskrivlig glädje såväl som gråa hår. Jag har fått äran att överta ansvaret för advokatbyråns LSS-verksamhet och ihop med mycket kompetenta jurister arbetar vi varje dag med att skapa kontinuitet, trygghet och förutsebarhet inom funktionsrätten.
Därutöver är jag stolt styrelsesuppleant i förbundsstyrelsen för Autism Sverige (fd Autism- och Aspergerförbundet).