Avslag hos Försäkringskassan på grund av ”nya” domen?
Försäkringskassan gör det nu ännu svårare att få assistans för behov som hör ihop med vård. Bakgrunden är en fyra år gammal HFD-dom. I den här artikeln beskriver Anna Barsk Holmbom varför domen ökar risken för att få avslag. Hon förklarar också vad du kan göra om du får avslag – och vilka möjligheter det finns att vinna en överklagan.
Försäkringskassan ändrade nyligen inställningen till personlig assistans för behov som anses vara vård eller egenvård. Det beror på en dom från Högsta förvaltningsdomstolen som kom redan 2012.
Domstolen menar att egenvård är en form av hälso- och sjukvård även om den inte utförs av vårdpersonal.
I domen (HFD 2012 ref. 41 Mål nr 1-12) resonerade rätten så här:
”LSS har till syfte att stärka rätten till vissa angivna insatser för personer som omfattas av lagens personkrets jämfört med vad de har rätt till enligt socialtjänstlagen (jfr prop. 1992/93:59 s. 50, 93 och 170 f.). LSS kompletterar sålunda socialtjänstlagen (2001:453) och avser med ett undantag insatser av samma karaktär som denna (jfr 5 kap. 7 och 8 §§ socialtjänstlagen). Insatser som åvilar sjukvårdshuvudmännen ligger utanför socialtjänstlagens och därmed LSS tillämpningsområde, låt vara att kommunens yttersta ansvar gör att kommunen undantagsvis kan behöva gripa in i avvaktan på ansvarig huvudmans åtgärder (se t.ex. HFD 2011 not. 92).
Detta medför enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans enligt LSS (jfr även 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). Sådana behov kan sålunda inte räknas till de grundläggande behoven.”
”Nyckeln” i domen är alltså att rätten menar att även egenvård är en form av hälso- och sjukvård även om den inte utförs av vårdpersonal.
Domen handlar om ett barn på sex år som ansökte om personlig assistans från kommunen. De grundläggande behoven angavs vara behov av varma bad och massage. Badet innefattade hjälp med personlig hygien som är ett integritetskänsligt behov. Det innefattade också kvalificerade aktiverings- och motivationsinsatser samt aktiv tillsyn. Massagen behövde utföras av någon som kände barnet väl eftersom den annars skulle kunna öka smärtan istället för att lindra den.
Rätten resonerade att barnets behov delvis skulle tillgodoses genom föräldraansvar, på grund av barnets ålder. Rätten ansåg också att insatser som åvilar sjukvården ligger utanför socialtjänstlagens och LSS område. Sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan därför inte ingå i bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS. Behoven av behandling med varma bad och massage kunde inte räknas till grundläggande behov, ansåg rätten.
Däremot, menade domstolen, så kan sjukvårdande insatser i form av egenvård berättiga till personlig assistans för andra personliga behov om den sökande har andra grundläggande behov som ger rätt till personlig assistans.
När det gäller vård, det vill säga sådana uppgifter som den personliga assistenten utför på delegering från sjukvården, så stod det redan i förarbetet till LSS att det inte är personlig assistans. Trots det har Försäkringskassan många gånger beviljat assistans för den typen av insatser. Nu har tonen skärpts betydligt och vid omprövningar av assistansen kontaktas ofta den enskildes behandlande läkare om det förekommer uppgifter som Försäkringskassans handläggare tror kan vara vård eller egenvård. Läkaren får frågor om den aktuella uppgiften eller uppgifterna har bedömts som vård eller egenvård, den tidsmässiga omfattningen av behovet/en och om, i de fall det bedömts vara egenvård, det finns en egenvårdsplanering. Om läkaren svarar handläggare att det förekommer vård eller egenvård kommer den tid som läkaren tror går åt för att tillgodose behovet inte att räknas som grundläggande behov. För tid som räknas som vård kommer assistans inte att beviljas över huvud taget.
Många anser att Försäkringskassan har dragit domen från Högsta förvaltningsdomstolen för långt och att egenvård skulle kunna räknas som grundläggande behov när det har med de fyra grundläggande behoven att göra, dvs att äta, kommunicera, personlig hygien eller av- och påklädning. Det kan till exempel handla om att äta genom sondmatning istället för genom munnen eller att gå på toaletten genom rikning eller stomi istället för att sitta på toalettstolen. Det finns redan ärenden som är överklagade. Tyvärr tar det lång tid att få ett mål så högt upp genom rättinstanserna som krävs för att det ska få något genomslag.
Om du hamnar i situationen att du får ett avslag eller delvist avslag från Försäkringskassan just på grund av bedömningen av vård/egenvård får du förslag på tillvägagångssätt nedan.
Om du helt eller delvis får avslag på assistansen pga vård/egenvård
Vid avslag på grund av att ett behov bedöms som vård
Kontrollera först om avslaget beror på något som de facto är vård, dvs uppgifter som bedömts vara vård av MAS (medicinskt ansvarig sköterska) eller behandlande läkare och utförs av assistenter som fått delegering.
Om det är delegering – kontrollera med den som delegerat om beslutet om delegering är korrekt. Kanske har man delegerat något som det inte behöver vara delegation på (läs SOSFS 2009:6). Avgörande är om den som ska göra bedömningen, t ex den behandlande läkaren, anser att uppgiften kan utföras av brukaren själv eller med stöd av någon annan (t ex de personliga assistenterna) utan risk för brukarens hälsa. Om läkaren gör en ny bedömning och anser att behovet ska tillgodoses genom egenvård kan du läsa mer om hur du går till väga nedan.
Om avslaget beror på att uppgiften verkligen är en korrekt bedömd vårdinsats är det svårt att vinna en överklagan om du får avslag på de timmarna. Då kan du istället begära en individuell plan och där be att kommunen och landstinget medverkar för att komma överens om hur behovet ska tillgodoses. Detta gäller oavsett det är delvis eller helt avslag.
Vid avslag på grund av att de grundläggande behoven bedömts vara egenvård
Om det som bedömts vara egenvård hör till något av de fyra grundläggande behoven bör ni överklaga. Detta gäller till exempel vid sondmatning (som ett alternativt sätt att äta) samt rikning eller stomi (som ett alternativt sätt att gå på toaletten).
Om det som bedömts vara egenvård inte hör till de fyra grundläggande behoven är det svårare att överklaga. Detta gäller till exempel såromläggning och liknande. Då kan du istället begära en individuell plan och där be att kommunen och landstinget medverkar för att komma överens om hur behovet ska tillgodoses. Detta gäller oavsett det är delvis eller helt avslag.
Om du fortfarande bedöms ha grundläggande behov över 20 timmar per vecka kan egenvårdstimmarna beviljas som ”övriga behov” från Försäkringskassan. Om du fortfarande har grundläggande men inte över 20 timmar per vecka (men mer än 5-6 timmar per vecka) kan du söka personlig assistans från kommunen. Egenvården kan då bli övriga behov.
Om du får avslag grund av domen om ”femte behovet”
Tidigare kom också en dom som säger att det så kallade ”femte behovet” inte längre räknas som ett fristående rekvisit. Till exempel räknas andningshjälp inte längre till ett grundläggande behov eftersom det inte hör hemma i något av de fyra behoven äta, kommunicera, sköta sin hygien eller klä av och på sig. Om du har fysisk förmåga att tillgodose behoven men ändå inte kan göra det på grund av en psykisk funktionsnedsättning kan du få räkna det som ett grundläggande behov.
Tillvägagångssätt vid avslag på grund av domen om ”femte behovet”
Om du får avslag på grund av att de behov du har INTE hör till de fyra grundläggande behoven äta, kommunicera, klä av och på sig och hygien kan det vara svårt att vinna ett överklagande. Det gäller även om det är ställt utom allt tvivel att du har stora och omfattande behov. Ett exempel på det är andningshjälp. Det räknas inte längre som ett grundläggande behov.
Om du däremot har behov av aktiv tillsyn, i huvudsak på grund av att du har en psykisk funktionsnedsättning, kan det räknas som ett grundläggande behov. Försäkringskassan menar att tillsynen ska vara kvalificerad och syfta till att:
• förmå personen att själv utföra något av de andra grundläggande behoven (kvalificerade motivations- och aktiveringsinsatser) eller
• begränsa allvarliga konsekvenser av ett utåtagerande beteende (att egendom skadas eller att personen skadar sig själv eller andra).
Om du får avslag på just de här behoven men det ändå finns grundläggande behov som överstiger 20 timmar per vecka kan ovanstående behov beviljas som ”övriga behov” av Försäkringskassan.
Om du får avslag från Försäkringskassan men har ett visst grundläggande behov, vanligen behöver det överstiga 5-6 timmar per vecka, kan du ansöka om att få assistansbehovet tillgodosett av kommunen. Även då kan ovanstående behov beviljas som ”övriga behov”.
Om det endast återstår grundläggande behov under 5 timmar kan det bli svårt att få assistans beviljat, även hos kommunen. Gör ändå ett försök. Och begär samtidigt en individuell plan där kommunen och landstinget deltar för att göra upp om hur behoven ska tillgodoses.
Mera fakta
I Försäkringskassans nya Vägledning om assistans står det på följande sätt om sjukvård/egenvård:
Försäkringskassans vägledning om assistans och sjukvård/egenvård
Med hälso- och sjukvård avses i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 § HSL). Hälso – och sjukvård kan under vissa för utsättningar delegeras till personliga assistenter. Se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso-och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).
En sjukvårdande insats enligt HSL är alltså hälso- och sjukvård som utförs av
• hälso- och sjukvårdpersonal, till exempel en läkare eller en sjuksköterska
• till exempel en personlig assistent som har fått en skriftlig delegering av en legitimerad yrkesutövare att utföra arbetsuppgiften.
Sjukvårdshuvudmannen ska finansiera den tid som en HSL-insats tar att ge till en person som behöver personlig assistans. Det innebär att om en åtgärd är delegerad till en personlig assistent ska den åtgärden inte ersättas genom assistansersättning.
En hälso- och sjukvårdsåtgärd som en legitimerad yrkesutövare har bedömt att en person själv kan utföra är inte hälso- och sjukvård enligt HSL utan egenvård (2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2009:6] Bedömningen av om en hälso-och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård)
